Leczenie i postępowanie przy konflikcie serologicznym. Rozmowa z prof. M. Wielgosiem

Spis treści

1. Czy konflikt serologiczny łatwo jest stwierdzić?
2. Czy badanie krwi wyjaśnia wszystkie postaci konfliktu?
3. Jakie są tego dalsze konsekwencje?
4. Czy konflikt serologiczny może wystąpić w pierwszej, czy w każdej ciąży?
5. Co należy zrobić w sytuacji zestawienia konfliktowego: kobieta Rh-ujemna, mężczyzna Rh-dodatni?
6. Czy profilaktykę konfliktu serologicznego stosuje się tylko u kobiet, u których nie ma jeszcze przeciwciał?
7. Kiedy do krwiobiegu matki może dostać się minimalna ilości krwi dziecka (tzw. przeciek płodowo-matczyny)?
8. Jakie są metody zapobiegania następstwom pojawienia się w krwi matki przeciwciał?
9. Jak leczy się płód lub noworodka niedotlenionego na skutek wystąpienia choroby hemolitycznej?

Konflikt serologiczny jest widoczny w sytuacji w której matka ma grupę krwi Rh- natomiast ojciec Rh+ i to właśnie po nim dziecko ma dziedziczyć krew. Może to powodować protest ze strony układu odpornościowego przyszłej mamy.

Rodzice, którzy zdecydowali się na dziecko powinni wykonać proste badania określające grupę krwi i czynnik Rh. Jeżeli wystąpi konflikt serologiczny, ciąża musi być pod specjalnym nadzorem.

Na temat profilaktyki konfliktu serologicznego rozmawiamy z prof. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM i Stołecznego Ośrodka Konfliktów Serologicznych.

Czy konflikt serologiczny łatwo jest stwierdzić?

– Tak, ale pod warunkiem, że wykona się obowiązujące od wielu lat badanie. Pominięcie go może wywołać wiele niekorzystnych następstw. Panuje powszechnie przekonanie, że konflikt serologiczny dotyczy tylko kobiet Rh-ujemnych, które mają partnerów Rh-dodatnich. To jest najczęstsza postać konfliktu serologicznego, ale nie jedyna.

Są rzadkie postaci, które przeoczone, prowadzą do choroby hemolitycznej płodu, kończącej się nierzadko zgonem wewnątrzmacicznym. Dlatego trzeba kobiety przestrzegać, uczulać i informować, by same dopominały się o badanie w kierunku konfliktu grupy krwi, niezależnie od rodzaju posiadanej grupy krwi i czynnika Rh.

Czy badanie krwi wyjaśnia wszystkie postaci konfliktu?

– Tak, polega ono na poszukiwaniu na początku ciąży przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom krwinek czerwonych i niezależnie od tego, jakie to są przeciwciała – wykrywa je. Następnie można te przeciwciała zidentyfikować, ustalić, do jakiego typu należą, a także ocenić ich miano, czyli ilość.

Przeciwciała powstałe w organizmie matki na skutek konfliktu serologicznego powodują skrócenie „życia” krwinek czerwonych, a następnie niedokrwistość u płodu.

Jakie są tego dalsze konsekwencje?

- Przeciwciała, które matka produkuje pod wpływem obcych antygenów, przechodzą przez łożysko do płodu, tam osiągają odpowiedni poziom i, niestety, łączą się z antygenem, przeciwko któremu są skierowane. Ten antygen jest zlokalizowany na powierzchni krwinek czerwonych, dochodzi do opłaszczenia krwinek, a następnie do ich zniszczenia – hemolizy.

To z kolei prowadzi do postępującej niedokrwistości hemolitycznej oraz będącego jej następstwem niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu. Przewlekłe niedotlenienie zaś skutkuje uszkodzeniem tkanek i narządów płodu, obrzękiem uogólnionym, a w konsekwencji w ciężkich, nieleczonych przypadkach prowadzi do zgonu wewnątrzmacicznego.

Czy konflikt serologiczny może wystąpić w pierwszej, czy w każdej ciąży?

– Konflikt serologiczny może dotyczyć każdej kobiety ciężarnej. Dlatego wszystkie muszą mieć wykonane badania przesiewowe. Konflikt najbardziej typowy, czyli: kobieta Rh-ujemna, mężczyzna Rh-dodatni, zazwyczaj nie występuje w pierwszej ciąży.

W niej najczęściej dochodzi do immunizacji, czyli organizm kobiety "uczula się" na te antygeny krwinek czerwonych, które ma partner, a po nim dziecko. Przez pierwszą ciążę rozumiemy każdą ciążę, nawet wcześnie poronioną, przerwaną czy pozamaciczną. Jeżeli doszło do uczulenia, to każda następna ciąża wyzwoli konflikt i doprowadzi do choroby hemolitycznej u dziecka.

Co należy zrobić w sytuacji zestawienia konfliktowego: kobieta Rh-ujemna, mężczyzna Rh-dodatni?

– W tym, i tylko w tym układzie zestawienia konfliktowego – w jego innych postaciach ta profilaktyka nie jest możliwa – od 30 lat stosuje się profilaktykę, czyli w odpowiednim momencie i w odpowiedniej formie (która prawie w 100 proc. zabezpiecza przed powikłaniami) podaje się kobiecie immunoglobulinę anty-D.

Jest to preparat pochodzenia ludzkiego, który ma za zadanie nie dopuścić do immunizacji, czyli do uczulenia matki antygenami, których ona nie posiada. W profilaktyce typowej immunoglobulinę podaje się kobiecie po ukończeniu ciąży – po porodzie, po poronieniu, po operacji ciąży pozamacicznej, po przerwaniu ciąży.

Ale czasami do immunizacji dochodzi wcześniej, zwłaszcza w ostatnich tygodniach trwania ciąży. By to ryzyko zmniejszyć, stosuje się profilaktykę tzw. śródciążową, na przełomie II i III trymestru.

Czy profilaktykę konfliktu serologicznego stosuje się tylko u kobiet, u których nie ma jeszcze przeciwciał?

– Tak, zadaniem profilaktyki jest nie dopuścić do immunizacji, do powstania przeciwciał. Kiedy już się pojawiły, jest na nią za późno, nie można unieczynnić przeciwciał już powstałych. Jeżeli w poprzedniej ciąży nastąpiła immunizacja, to przeciwciała wykryjemy.

Jeżeli ich nie wykryjemy u kobiety Rh– w ciąży z partnerem Rh+, wówczas powinniśmy w czasie ciąży jeszcze kilka razy sprawdzić, czy się nie pojawiły. Jeżeli nie stwierdzimy ich obecności do 28. tygodnia ciąży, idealnie byłoby zastosować wówczas profilaktykę śródciążową.

U pozostałych kobiet, nie posiadających tego najbardziej typowego zestawienia konfliktowego, wystarczy jednorazowe badanie na początku ciąży. Tak wygląda profilaktyka w przypadku ewentualności wystąpienia konfliktu serologicznego.

Chcesz wiedzieć, jaką grupę krwi będzie miało twoje dziecko?

Kiedy do krwiobiegu matki może dostać się minimalna ilości krwi dziecka (tzw. przeciek płodowo-matczyny)?

– Najczęściej przy porodzie, ale także w innych sytuacjach, kiedy przerwana zostaje ciągłość łożyska czy kosmówki, także we wczesnej ciąży. Nawet w ciąży o jak najbardziej fizjologicznym przebiegu zdarzają się tzw. mikroprzecieki. Czasem są niewystarczające do wywołania immunizacji, ale czasem przekraczają dopuszczalny próg i wtedy do niej dochodzi.

Ryzyko immunizacji znacząco zwiększają zabiegi takie jak amniopunkcja, biopsja kosmówki, zabiegi chirurgii płodowej, dlatego u każdej kobiety Rh-ujemnej przy takich zabiegach trzeba stosować immunoprofilaktykę. Do immunizacji może dojść nie tylko w ciąży obcoantygenowej.

Może ona też być wynikiem przebytej w przeszłości transfuzji krwi. Do ciężkiej immunizacji może również doprowadzić wielokrotne narażenie organizmu kobiety na mikrodawki antygenu, co dotyczy kobiet zażywających narkotyki za pomocą zanieczyszczonego sprzętu do iniekcji.

Jakie są metody zapobiegania następstwom pojawienia się w krwi matki przeciwciał?

– Kiedy je stwierdzamy, kierujemy pacjentkę do ośrodka wyspecjalizowanego w zapobieganiu konfliktowi serologicznemu, diagnostyce i leczeniu choroby hemolitycznej w celu rozszerzenia diagnostyki. Sprawdzamy, czy dziecko w łonie matki ma czynnik Rh+ czy Rh–.

Możemy to zrobić w sposób nieinwazyjny. W pobieranej krwi matki poszukujemy materiału genetycznego płodu (wolne DNA płodu), obecnego tam w ilościach śladowych, ale dzięki obecnym metodom uchwytnego. W nim poszukujemy genu, który koduje antygen D, odpowiedzialny za rozwój choroby hemolitycznej.

Jeśli stwierdzamy jego obecność, to znaczy, że dziecko ma czynnik Rh+. Jeżeli nie, to z dużym prawdopodobieństwem możemy podejrzewać, że dziecko będzie mieć Rh–. Wtedy nawet duża ilość przeciwciał mu nie zagraża. Taka sytuacja jest możliwa, bo zależy to od materiału genetycznego Rh+ ojca.

Kiedy stwierdzona zostaje obecność przeciwciał we krwi matki, a dziecko jest Rh+,  trzeba ocenić stopień zagrożenia dziecka niedotlenieniem. By ocenić nasilenie choroby hemolitycznej, a wraz z nią stopień niedokrwistości u dziecka, po 18. tygodniu ciąży zaczynamy wykonywać badania dopplerowskie przepływów naczyniowych w naczyniach mózgowych, a konkretnie w tętnicy środkowej mózgu u płodu.

To badanie zrewolucjonizowało przed kilkoma laty postępowanie w diagnostyce choroby hemolitycznej. Wcześniej, oceniając niedotlenienie płodu, trzeba było pobrać albo próbkę krwi płodu, albo płyn owodniowy – oba zabiegi są inwazyjne i wiążą się z powikłaniami.

Doppler wykorzystuje taką zależność, że im płód (z chorobą hemolityczną w następstwie konfliktu serologicznego) ma większą niedokrwistość, tym ta krew jest rzadsza, a rzadsza krew ma mniejszą lepkość i szybciej płynie w naczyniach. Możemy więc stwierdzić, że ewentualne nieprawidłowe wartości, które uzyskujemy w pomiarach, są charakterystyczne dla ciężkiej niedokrwistości.

Jak leczy się płód lub noworodka niedotlenionego na skutek wystąpienia choroby hemolitycznej?

– W tym przypadku spowodowanym konfliktem serologicznym, stwierdziwszy nieprawidłowy przepływ świadczący o ciężkiej niedokrwistości, w zależności od zaawansowania ciąży możemy zrobić dwie rzeczy. Jeżeli jest donoszona lub prawie donoszona, to ją kończymy i leczymy dziecko po porodzie.

Wyzwaniem są ciąże młodsze, z dzieckiem niedojrzałym do życia pozamacicznego, w których nie pozostaje nam nic innego, jak wdrożenie leczenia wewnątrzmacicznego – transfuzji dopłodowych. Przetaczamy w serii zabiegów koncentrat krwinek czerwonych bezpośrednio do naczyń płodowych, których przekrój ma zazwyczaj kilka mm, do łożyska naczyniowego dziecka.

Najwcześniej takie leczenie wdrożyliśmy w 18. tygodniu ciąży. Leczenie zwykle kończymy w granicach 35. tygodnia, po kolejnych dwóch taką ciążę kończymy i oddajemy dziecko neonatologom. Tam metodą standardową leczenia ciężkiej choroby hemolitycznej są transfuzje wymienne – pełna wymiana krwi.

Część dzieci ma dobre parametry krwi i tego nie wymaga, w pewnych przypadkach wystarcza im fototerapia bądź w późniejszym okresie transfuzje uzupełniające. Pomimo znacznego stopnia inwazyjności, transfuzje wewnątrzmaciczne są obecnie stosunkowo bezpiecznymi zabiegami, a ryzyko związanych z nimi najcięższych powikłań nie przekracza 1 proc. Natomiast wyniki leczenia są niezwykle zachęcające – przeżywa ponad 90 proc. leczonych płodów.

miesięcznik "M jak mama"