Spis treści
- Proszę nam na początku powiedzieć, czym zajmuje się chirurg naczyniowy?
- Z czym najczęściej zgłaszają się do Pana pacjentki oczekujące dziecka?
- Żylaki w ciąży to taki częsty problem. Dlaczego akurat w ciąży te dolegliwości dokuczają nam najbardziej?
- Ale są kobiety, które przechodzą nawet kilka ciąż bez tych dolegliwości. Od czego zależy czy żylaki się pojawią, czy nie?
- Powinnyśmy więc najpierw zapytać nasze mamy, babcie, czy miały tego typu problemy w ciąży i ewentualnie przygotować się, że my również możemy się z tym zetknąć?
- Czy my z tą wiedzą możemy coś zrobić? Mając genetyczną skłonność do wystąpienia żylaków możemy jakoś temu zapobiec? Oszukać geny?
- Co to oznacza? Chodzi o siłę nacisku?
- Zabiegowo? To znaczy, że kobieta musi usunąć te żylaki, które ma?
- Jakie są możliwe powikłania żylaków? Czy na przykład zakrzepica, o której Pan Doktor wspomniał, jest to konsekwencja żylaków?
- Jakie objawy sugerują, że możemy mieć do czynienia z zakrzepicą żył głębokich?
- Dlaczego jest to aż tak groźne?
- Leczenie podstawowe to zastrzyki z heparyną. Czy są jakieś inne zalecenia?
- Panie doktorze, a co z okresem połogu? Mówi się, że zakrzepica zagraża często kobietom po porodzie.
Podczas webinaru, który odbył się w maju tego roku poruszyliśmy temat żylaków w ciąży. To częsta dolegliwość w ciąży, która wydaje się niegroźna, ale czasem sprawia wiele kłopotów. O to, jak radzić sobie z żylakami w ciąży i czy można jakoś ich unikać spytaliśmy eksperta, chirurga naczyniowego dr n.med. Radosława Krupińskiego.
Proszę nam na początku powiedzieć, czym zajmuje się chirurg naczyniowy?
Chirurg naczyniowy na co dzień zajmuje się przede wszystkim leczeniem zabiegowym chorób naczyń, w tym także chorób naczyń żylnych, przede wszystkim żylaków kończyn dolnych. Pracuję na oddziale chirurgii naczyń dużego klinicznego szpitala w Lublinie, gdzie znajdują się również kliniki położnicze.
Dlatego jedną z podstawowych czynności w mojej pracy jest konsultowanie pacjentek w ciąży, z problemami żylnymi, które przebywają w szpitalu z powodu jakiejś patologii ciąży.
Z czym najczęściej zgłaszają się do Pana pacjentki oczekujące dziecka?
To zależy, czy są w ciąży, czy przed ciążą. Jeśli są w ciąży, to najczęstszym problemem jest pojawienie się żylaków kończyn dolnych. Zawsze jest pytanie co z tym problemem zrobić. Albo pacjentki zgłaszają się same, albo są kierowane przez lekarzy położników.
Natomiast zdarza się, że pacjentki planują ciążę. I wtedy jest tak, że zgłaszają się, wtedy, gdy po poprzedniej ciąży mają żylaki albo jakąś inną chorobę żylną, ewentualnie miały jakieś większe problemy z żyłami, na przykład zakrzepicę żylną w okresie ciąży. I wtedy też proszą o konsultację. Spektrum problemów, z którymi przychodzą jest bardzo szerokie.
Żylaki w ciąży to taki częsty problem. Dlaczego akurat w ciąży te dolegliwości dokuczają nam najbardziej?
To jest związane z fizjologią ciąży i bardzo często jest tak, że żylaki u kobiet pojawiają się pierwszy raz właśnie w ciąży. Jest to związane z dwoma czynnikami. Po pierwsze wpływa na to przestrojenie hormonalne, do którego dochodzi w ciąży, a po drugie ucisk mechaniczny przez rosnącą macicę na żyły biodrowe.
Jeśli chodzi o hormony, w ciąży dochodzi do produkcji w dużych ilościach progesteronu i estrogenu, w ciałku żółtym ciążowym oraz w łożysku. Hormony te działają również na układ naczyniowy, powodując znaczny wzrost objętości krwi krążącej, no i, co za tym idzie, znaczny wzrost objętości łożyska naczyniowego.
Ten wzrost objętości łożyska naczyniowego odbywa się głównie kosztem żył. Wszystkich żył jakie mamy, ale najbardziej jest to widoczne w żyłach kończyn dolnych. Żyły kończyn dolnych można najogólniej podzielić na dwa układy, układ żył głębokich i układ żył powierzchownych. Żyły głębokie to są żyły, których nie widzimy, one leżą głęboko, przykryte mięśniami i powięziami i mają ograniczone możliwości rozszerzania się.
Natomiast układ żył powierzchownych jest widoczny tuż pod skórą i tu możliwości przyciśnięcia przez skórę są bardzo ograniczone, stąd te żyły w pierwszej kolejności rozszerzają się w odpowiedzi na działanie hormonów ciążowych, a poza tym - jeżeli dotyczy to głównie późniejszych okresów ciąży - ciężarna macica powoduje wzrost ciśnienia śródbrzusznego i mechaniczny ucisk na żyły biodrowe.
To powoduje wzrost ciśnienia w żyłach kończyn dolnych i także tu, ponieważ w układzie żył głębokich wzrost objętości nie jest możliwy, odbywa się to kosztem układu powierzchownego, co widzimy jako poszerzenia żylne.
Poszerzenia od 1 do 3 mm nazywamy popularnie żyłami siatkowatymi, natomiast poszerzenia powyżej 3 mm, widoczne, umówiliśmy się wszyscy, że to są żylaki. Z dwóch powyższych powodów żylaki w ciąży są zjawiskiem bardzo powszechnym. Są niejako powiązane z fizjologią ciąży.
Ale są kobiety, które przechodzą nawet kilka ciąż bez tych dolegliwości. Od czego zależy czy żylaki się pojawią, czy nie?
Jeśli chodzi o ryzyko pojawienia się żylaków, to mamy tu kilka czynników. Po pierwsze czynnik genetyczny. Jeśli nasi przodkowie mieli żylaki, to i my również będziemy mieli do tego skłonność. Płeć żeńska jest czynnikiem ryzyka żylaków, wiek, nadwaga lub otyłość, siedzący tryb życia, a także dieta uboga w błonnik, która sprzyja zaparciom.
Piśmiennictwo nie podaje, który z tych czynników dominuje, natomiast z mojego doświadczenia wieloletniej praktyki uważam, że ten czynnik genetyczny jest najważniejszy. Te inne czynniki są może mniej ważne dlatego, że najczęściej w ciąży spotykamy młode, zdrowe kobiety.
Powinnyśmy więc najpierw zapytać nasze mamy, babcie, czy miały tego typu problemy w ciąży i ewentualnie przygotować się, że my również możemy się z tym zetknąć?
Dokładnie tak. Jeśli przychodzi do mnie młoda, zdrowa, szczupła kobieta w ciąży, z problemami żylnymi, jeśli zapytać ją, czy ktoś w rodzinie miał żylaki, prawie zawsze się okazuje, że tak.
Czy my z tą wiedzą możemy coś zrobić? Mając genetyczną skłonność do wystąpienia żylaków możemy jakoś temu zapobiec? Oszukać geny?
Genów się nie oszuka, natomiast możemy wdrożyć działania profilaktyczne, które spowodują, że te żylaki w ciąży mniej nam będą dokuczać. Te działania profilaktyczne, to przede wszystkim noszenie wyrobów uciskowych. Osoby mające skłonności do żylaków i do niewydolności żylnej, powinny w ciąży nosić rajstopy uciskowe ciążowe w tzw. drugiej klasie ucisku. I w ogóle jeśli chodzi o żylaki, stosujemy wyroby w drugiej klasie ucisku.
Co to oznacza? Chodzi o siłę nacisku?
Tak. Są to wyroby, które bardzo indywidualnie dobieramy, w zależności od wielkości nogi i wysokości pacjentki i jest to wyrób, który w sposób zaprogramowany wywiera odpowiednią siłę z zewnątrz na układ żylny kończyny, wyrażoną w milimetrach słupa rtęci. I to jest to, co mówiłem, że żyły głębokie, ograniczone mięśniami i powięziami, nie mogą się za bardzo rozszerzyć, a żyły powierzchowne nie są chronione niczym.
Nosząc wyroby uciskowe – jest to tak zwana kompresjoterapia, zapewnimy ciśnienie z zewnątrz, które zapobiega i powstawaniu żylaków i powiększaniu się tych, które już istnieją.
Poza tym uważa się, że gdy kobieta planuje ciążę i ma żylaki, powinna leczyć zabiegowo żylaki, przed zajściem w ciążę.
Zabiegowo? To znaczy, że kobieta musi usunąć te żylaki, które ma?
Tak, musi usunąć. Ja celowo używam słowa zabiegowo. Mamy w tej chwili bardzo szeroki wachlarz zabiegów, które można zrobić na żylakach. W szpitalach klinicznych dominują jeszcze klasyczne operacje żylaków, które w nowoczesnym świecie troszeczkę wychodzą z użycia.
To są oczywiście operacje skuteczne, niemniej związane z pobytem w szpitalu, z ranami, z krwiakami, z dłuższym okresem gojenia. Te operacje obecnie są zastępowane przez zabiegi mało inwazyjne, zabiegi wewnątrz żylne, które robi większość chirurgów naczyniowych.
Są one zazwyczaj wykonywane w ramach chirurgii dnia jednego, gdzie pacjent przychodzi na godzinę, na dwie, opuszcza przychodnię, gdzie zabieg jest wykonywany tego samego dnia, rany są ograniczone do minimum, praktycznie ich nie ma, osoba od razu może chodzić w pończosze uciskowej.
Natomiast zabiegi klasyczne operacyjne są refundowane przez NFZ, zabiegi mało inwazyjne, nowoczesne, nie są refundowane. Tak czy owak jeśli kobieta ma żylaki a planuje ciążę, roztropnie jest wyleczyć te żylaki zabiegowo.
Jakie są możliwe powikłania żylaków? Czy na przykład zakrzepica, o której Pan Doktor wspomniał, jest to konsekwencja żylaków?
Jeśli mówimy zakrzepica w ciąży, to mamy na uwadze dwie różne patologie. Zakrzepica żylaków, czyli zakrzepica żył powierzchownych, to nie jest wielki problem. Dużo poważniejsza jest zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych. Zakrzepicę żylaków bardzo łatwo rozpoznać. W miejscu, gdzie był żylak, pojawia się ból, zaczerwienienie, zgrubienie. To nie jest jakaś bardzo poważna choroba. Oczywiście wymaga zgłoszenia się do lekarza i podjęcia leczenia.
Leczenie jest zwykle proste i typowe. Polega na podawaniu tak zwanej heparyny drobnocząsteczkowej w dawce profilaktycznej oraz jakiegoś leku przeciwbólowego, przeciwzapalnego, miejscowo. Takie leczenie najczęściej wspieramy noszeniem wyrobów uciskowych w drugiej klasie ucisku, choć to zależy też od nasilenia bólu. W pierwszej fazie zakrzepicy ból może być na tyle silny, że pacjentek nie będzie w stanie tolerować noszenia takich wyrobów.
Dużo poważniejszym problemem jest zakrzepica żył głębokich. Żyły głębokie są niewidoczne dla oka, leżą gdzieś między mięśniami i powięziami i można obejrzeć je tylko w USG.
Jakie objawy sugerują, że możemy mieć do czynienia z zakrzepicą żył głębokich?
Są dwa podstawowe: niesymetryczny obrzęk jednej z nóg, najczęściej na podudziu oraz ból mięśni płytki. Jeżeli mamy te objawy może to świadczyć o zakrzepicy żył głębokich i powinniśmy jak najszybciej udać się do lekarza, jak najszybciej zrobić usg i wdrożyć tak zwane pełne leczenie przeciwkrzepliwe, już nie tylko profilaktykę. Ta zakrzepica żył głębokich jest o tyle poważnym stanem, że bardzo komplikuje podejście położnika do takiej pacjentki.
Ona musi być często położona w szpitalu, bo jest to choroba zagrożona zatorowością płucną. Jest to dość częsty problem kobiet w ciąży, zwłaszcza w obecnych czasach, gdy wiek kobiet w ciąży bardzo idzie w górę, z punktu widzenia naczyń to też jest niekorzystne zjawisko – najlepiej jak młode kobiety zachodzą w ciążę i rodzą.
Zakrzepica może też stanowić problem jeśli chodzi o zakończenie ciąży. Jeśli kobieta ma w ciąży zakrzepicę żył głębokich, to poród odbywa się zwykle w szpitalu klinicznym, często cięciem cesarskim i jeszcze dodatkowo w obstawie różnych innych środków technicznych. Zakrzepica żył głębokich w ciąży jest stanem poważnym i zawsze wymaga specjalistycznego leczenia.
Dlaczego jest to aż tak groźne?
Zawsze boimy się o masywną zatorowość płucną, która może być zagrożeniem dla życia i matki i dziecka. Zakrzep może się przemieścić do serca. I drogą tętnic płucnych, w mniejszym lub większym stopniu zatkać krążenie płucne. To już zagraża ostrą niewydolnością oddechowo-krążeniową.
Leczenie podstawowe to zastrzyki z heparyną. Czy są jakieś inne zalecenia?
Taka pacjentka najczęściej leży z nogą w górę, bo takie uniesienie nóg do góry bardzo zmniejsza obrzęk, zmniejsza dolegliwości bólowe, ewentualnie po kilku dniach można założyć pończochę uciskową, co też poprawia komfort funkcjonowania.
Panie doktorze, a co z okresem połogu? Mówi się, że zakrzepica zagraża często kobietom po porodzie.
Zawsze wiedziałem, że ciąża, poród i sześć tygodni po porodzie, to okres zagrożenia zakrzepicą żylną. Natomiast przygotowując się do tego spotkania z dużym zdziwieniem przeczytałem, że okres największego zagrożenia zakrzepicą to nie ciąża, a właśnie połóg, czyli okres po porodzie, zwłaszcza pierwszy tydzień.
Ciąża jest to stan fizjologicznej nadkrzepliwości. Kobieta, tylko z tego powodu, że jest w ciąży, jest narażona na dwa rodzaje nadmiernego krwawienia. Po pierwsze ciąża może zakończyć się poronieniem i wtedy organizm wytwarza mechanizm obronny, żeby nie tracić krwi na wypadek poronienia, a sam poród sprzyja jeszcze większej utracie krwi i ta mobilizacja do przeciwdziałania utracie krwi w okresie okołoporodowym jest największa.
Wyrzut czynników prozakrzepowych jest w tym czasie największy I dlatego pierwszy tydzień po porodzie jest najbardziej zagrożony zakrzepicą żylną.
