Wczesna diagnoza nowotworu u dzieci daje większą szansę na powrót do zdrowia dziecka i lepszą jakość jego życia. Niestety często aż u połowy dziecięcych pacjentów jest ona stawiana w zaawansowanym stadium. Jakie są tego przyczyny? Objawy nowotworów u dzieci i młodzieży nie są typowe i bywają mylone z innymi chorobami czy dolegliwościami, przez co niestety zdarza się, że są bagatelizowane. Nie bez znaczenia jest też szybki rozwój choroby u dzieci, dlatego tak ważna jest obserwacja pociechy i sprawna konsultacja ze specjalistą, jeśli jej stan zdrowia budzi podejrzenia.
Kluczem do rozpoczęcia działań w kierunku diagnostyki jest właśnie dokładny i szczegółowy wywiad lekarski. O tym, jakie objawy powinny zaniepokoić każdego rodzica rozmawiamy z prof. Anną Raciborską, kierownikiem Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka.
Aneta Żuchowska: Ile dzieci rocznie dotyka nowotwór złośliwy?
prof. Anna Raciborska: Rocznie diagnozowany jest u około 1100-1200 dzieci. Liczba ta stanowi poniżej jednego procenta wszystkich nowotworów wykrywanych w Polsce. U dorosłych tych rozpoznań jest obecnie około 160-170 tysięcy. Nowotwory dziecięce często utożsamiamy z dziećmi w wieku od zera do 18. roku życia, aczkolwiek warto zaznaczyć, że nowotwory niekiedy można już stwierdzić u dzieci, które są jeszcze w łonie matki. Takie maluszki też mogą mieć rozpoczętą diagnostykę i wdrożone specjalistyczne postępowanie np. w naszym ośrodku. W Instytucie Matki i Dziecka mamy klinikę położnictwa i zajmujemy się guzami wrodzonymi.
Jak często rozpoznaje się nowotwory wrodzone?
Te dzieci, które rodzą się z nowotworami stanowią szczęśliwie bardzo małą grupę. Takich pacjentów mamy około 12-14 rocznie. Przy średniej liczbie porodów w naszym kraju szacowanej na około 360 tys. rocznie, wydaje się to niewiele. Statystyka onkologiczna mówi dokładnie o 3,65 przypadków na 100 tys. porodów. Wcześniaki najczęściej dotykają guzy zarodkowe, w drugiej kolejności neuroblastoma. Jeśli dziecko rodzi się o czasie to najczęściej mamy do czynienia z nerwiakiem zarodkowym współczulnym, czyli neuroblastomą, kolejno stwierdza się guzy nerek, białaczki, mięsaki tkanek miękkich, guzy ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
Czy u niemowląt i starszych dzieci występują jakieś nowotwory, które pojawiają się częściej niż inne?
Tak. Częstość zachorowania na różne nowotwory jest różna w różnym wieku. U niemowląt najczęstsze są guzy lite zlokalizowane poza ośrodkowym układem nerwowym (neuroblastoma, guz Wilmsa). Szczyt zachorowania na białaczki przypada między 2 a 4 rż. Najwięcej guzów ośrodkowego układu nerwowego diagnozuje się pomiędzy 3 a 10 rż. U starszych dzieci i młodzieży zaczynają dominować chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze, a kolejno mięsaki tkanek miękkich i guzy kości. Szczyt zachorowania na mięsaki przypada między 15. a 19. rokiem życia, dlatego też w naszej klinice leczą się dzieci, młodzież i młodzi dorośli, którzy mają rozpoznanie postawione już po 18. roku życia, ale nie przekroczyli 25. roku życia.
Ogólnie ponad 30 proc. wszystkich zachorowań w Polsce stanowią białaczki. Prawie drugie tyle wynoszą guzy ośrodkowego układu nerwowego. Najczęstszym guzem litym występującym poza ośrodkowym układem nerwowym u dzieci jest neuroblastoma. Pozostałe rozpoznania czyli nowotwory nerek, wątroby, mięsaki tkanek miękkich czy mięsaki pierwotne kości diagnozuje się zdecydowanie rzadziej. Zaś do bardzo rzadkich guzów u małych dzieci należą np. angiosarcoma czy czerniak.
Jakie szanse ma dziś dziecko na wyjście z choroby nowotworowej?
Jeśli wszystkich włożymy do jednego worka, bardzo dobre. 8 na 10 dzieci całkowicie zdrowieje. Ten worek dzieli się jednak na różne małe kawałeczki. Są przykładowo takie rozpoznania jak histiocytoza z komórek Langerhansa, guz Wilmsa, czy chłoniak Hodgina, gdzie wyleczalność jest powyżej 96 proc. Z drugiej jednak strony istnieją takie nowotwory, gdzie niestety ta wyleczalność jest poniżej 50 proc. Należy do nich wspomniana wcześniej angiosarcoma czy rozsiane postacie niektórych mięsaków. Jeśli zbierzemy wszystkie nowotwory razem, to uważam, że ich wyleczalność jest na wysokim poziomie. Każdy jednak na chorobę swojego dziecka musi spojrzeć indywidualnie. Im mniej jest czynników ryzyka, im mniej jest zaawansowana choroba i im wcześniej ją rozpoznamy, tym szanse na wyleczenie są większe.
Czy łatwo dostać się z dzieckiem do onkologa?
W przeciwieństwie do dorosłych w przypadku dzieci nie ma żadnego problemu z dostępem do onkologa. Jeśli dziecko ma podejrzenie choroby nowotworowej, to terminy w naszej klinice są naprawdę z dnia na dzień. Tak jest w większości klinik onkologicznych dla dzieci w Polsce.
Jakie objawy u dziecka powinny zapalić rodzicowi światełko ostrzegawcze?
Niestety nowotwory nie mają jednego objawu, który może powiedzieć, że pacjent ma nowotwór. Chorób onkologicznych jest bardzo wiele. Mogą one wyjść z każdego właściwie narządu i układu, więc objawy, które mogą powodować, są bardzo różne. Gdy zauważymy jakiś guz na ciele dziecka, bardzo szybko idziemy do lekarza od razu myśląc o nowotworze. Jednak inne objawy chorób onkologicznych nie są już takie ewidentne. Wiem, że to jest bardzo niemedyczne, ale generalnie uważam, że intuicja rodzica odgrywa często w takich sytuacjach kluczową rolę. Większość rodziców zna doskonale swoje dzieci i wie kiedy coś złego się z nimi dzieje.
To na co należałoby zwrócić uwagę to ból, który jest jednym z częstszych objawów choroby nowotworowej. Bóle nowotworowe najczęściej nawracają i nie poddają się leczeniu przeciwbólowemu. Należy wtedy zastosować taką zasadę jak lekarze – jeśli daję jeden dzień lek przeciwbólowy, drugi dzień lek przeciwbólowy, piąty dzień lek przeciwbólowy i ból nie mija, należy zwrócić się o pomoc do specjalisty. Martwić powinny także bóle pojawiające się spontanicznie w nocy bez żadnego wysiłku fizycznego albo bez jakiejś konkretnej namacalnej przyczyny.
Jeśli dziecko ma zaparcia niepoddające się leczeniu, zapiszmy się do poradni specjalistycznej. USG brzucha czy badanie per rectum może wykluczyć przeszkodę taką jak guz.
Jeżeli dziecko uporczywie kaszle, spytajmy lekarza, czy nie ma wskazania do wykonania badania rentgenowskiego. Nowotworu najczęściej nie wysłucha się na słuchawkę, dlatego że musiałyby być to już bardzo duże zmiany. Przerzuty w nowotworach są najczęściej małe i nie słychać ich w ogóle przez stetoskop.
Jeżeli pojawia się wysięk z ucha i lekarz daje raz antybiotyk, drugi raz antybiotyk, a ten wysięk z ucha się utrzymuje, do tego nie wychodzą w hodowli żadne bakterie, też należy o tym pomyśleć, że to może być nowotwór.
To samo dotyczy wysypek. Jeżeli pojawiają się wysypki, które lekarz leczy jedną maścią, drugą maścią, trzecią maścią i to nie pomaga, pomyślmy o tym, że to może być choroba, która ma wpisaną wysypkę w swoim spektrum objawów. Do takich chorób należy np. histocytoza z komórek Langerhansa. To jest choroba, która jest często mylona z atopowym albo łojotokowym zapaleniem skóry, a czasami z mięczakiem zakaźnym.
Niestety objawy towarzyszące nowotworom są często mało charakterystyczne jak np. utrzymujące się utykanie. Zawsze podkreślam, że zanim wyślemy dziecko na rehabilitację, najpierw powinien je zobaczyć specjalista. Powinno zostać wykonane minimum USG lub badanie rentgenowskie, żeby wykluczyć inną przyczynę dolegliwości u takiego pacjenta. Niestety to jest dość częste, że pacjenci wysyłani są na fizykoterapię bez wcześniejszej diagnostyki i wykluczeniu zmian, które mogą powodować dolegliwości u dzieci.
A czy powiększone węzły chłonne powinny nas niepokoić?
Węzły chłonne powiększają się u dzieci w przebiegu różnego rodzaju chorób infekcyjnych i często takie zostają. Jeżeli one są symetryczne po dwóch stronach, drobne, niebolesne, występują w okolicach typowych (czyli w okolicy szyi) to zazwyczaj nie budzą niepokoju. Alarmujące zaś powinny dla nas być węzły chłonne, które są nieasymetryczne - czyli z jednej strony je mamy, a z drugiej nie mamy. Przy czym to „mamy” oznacza węzeł, który ma 2 cm i więcej. Niepokojące są także węzły, które pojawiają się w miejscach nietypowych np. pod obojczykiem, nad obojczykiem czy w pasze. Takie stany wymagają diagnostyki i dalszego postępowania. Jeśli nie ustępują pod wpływem standardowego leczenia, to wymagają poszerzenia diagnostyki i pomyślenia, że może to być choroba nowotworowa.
A co z siniakami?
Wybroczyny mogą pojawić się w przebiegu białaczek, gdyż bardzo często w chorobach tego typu spada liczba płytek krwi. Z zasinieniami nie jest jednak tak, że się je obserwuje latami, dlatego że białaczki zazwyczaj mają bardzo szybki przebieg. To nie jest tak jak w przypadku guzów litych, gdzie diagnostyka trwa wiele tygodni, a czasami potrafią przychodzić pacjenci nawet po roku. Dzieci na białaczki chorują szybko. Jeśli pojawi się u naszej pociechy tzw. skaza na skórze, czyli dużo zasinień, albo takie kropeczki, malutkie drobne, to bezwzględnie w trybie pilnym należy udać się do lekarza. Tu przede wszystkim liczy się nasza szybka reakcja, ponieważ w niektórych białaczkach przebieg może być dramatyczny i w przeciągu tygodnia, a nawet krócej, może się to skończyć bardzo źle dla pacjenta. Także faktycznie zmiany na skórze nie tylko o charakterze wysypek, ale także i wybroczyn, są objawem alarmującym do wykonania badań w kierunku białaczki.
Proszę jednak pamiętać, że nie zawsze te wybroczyny mówią nam, że to jest białaczka, bo np. małopłytkowość może być wynikiem infekcji, jaką pacjent przeszedł. To też jest choroba, która wymaga diagnostyki i leczenia, ale nie jest to nowotwór krwi. Małopłytkowość jest częstszą chorobą od białaczek. W wielu przypadkach samoistnie lub pod wpływem niewielkiego leczenia ustępuje i pacjent jest tylko kontrolowany w poradni hematologicznej.
Czy o jakimś objawie jeszcze zapomniałyśmy?
Myślę, że warto jeszcze powiedzieć o świądzie skóry, który nie poddaje się leczeniu, nieuzasadnionej utracie masy ciała czy gorączce. Przy czym jeśli jest to pojedynczy taki objaw, to naprawdę bardzo trudno jest go powiązać z jakimkolwiek nowotworem. Gdy pojawi się jednak kilka objawów naraz np. pacjenta boli, traci na wadze i gorączkuje, wtedy powinno zaświtać już w głowie podejrzenie choroby nowotworowej. Pojedynczy objaw jest zaś niepokojący, wtedy kiedy nawraca i nie poddaje się leczeniu.
Dlaczego nowotwory u dzieci są diagnozowane zbyt późno?
To nie dotyczy tylko dzieci, późne rozpoznanie obserwujemy też dorosłych tylko z innych przyczyn. U dzieci jest tak, że nie identyfikujemy się z tym, że u dziecka może pojawić się nowotwór. Gdy dzieje się coś złego np. dziecko kaszle, to w pierwszym momencie pomyślimy o alergii, a dopiero gdzieś w kolejnych krokach zaświta myśl, że to może być nowotwór. U dorosłych jest inaczej – jeśli dorosły człowiek kaszle, to najpierw pomyślimy o nowotworze, a później o czymś innym. Myślę, że jest to związane z tym, że nowotwory u dzieci występują szczęśliwie tak rzadko.
Druga sprawa to doświadczenie lekarzy pediatrów z nowotworami. To, czy taki lekarz spotka się z jakimś rozpoznaniem nowotworu w swojej praktyce, zależy od tego, ilu ma pacjentów pod swoją opieką. My oczywiście mówimy o takich dużych statystykach, ale wiadomo, że jeżeli pediatra przyjmuje rocznie około 500 dzieci, to spotyka dwa zachorowania na nowotwór. Przy czym prawdopodobnie będzie miał do czynienia tylko z najczęstszymi nowotworami, czyli białaczką lub guzem mózgu. Jeśli obejmuje w rejonie 50-70 tys. dzieci to spotka 5-10 zachorowań rocznie. Przy małej praktyce lekarskiej może w swojej pracy w ogóle nie spotkać dziecka chorego na nowotwór.
Jeżeli prowadzę jakieś wykłady dla lekarzy uczulam, że jeżeli stawiamy jakieś rozpoznanie, dajemy leczenie i ono okazuje się nieskuteczne, następnie kolejne też bez rezultatu, to nie należy szukać 17 innych możliwości terapeutycznych, tylko pomyśleć, czy nasze rozpoznanie jest prawidłowe. Bo niestety zdarzają się sytuacje, że trafiają do nas dzieci z rozpoznaniami ultra rzadkich jednostek chorobowych, a później okazuje się, że to jest nowotwór, o którym nikt wcześniej nie pomyślał.
Mamy obecnie bardzo zaawansowaną diagnostykę. To nie są tylko badania rentgenowskie, ale także inne badania specjalistyczne – w tym również badania molekularne. Te ostatnie powinny być już standardem w diagnostyce chorób onkologicznych u dzieci, ponieważ u małych pacjentów nowotwory mogą imitować jedne drugich i nawet bardzo doświadczone oko histopatologa może nie wskazać dobrego rozpoznania. Badania molekularne pomagają nam stawiać prawidłową diagnozę, dzięki której możemy dobrze dobrać leczenie. Bardzo ważne jest także, żeby diagnostykę przeprowadzać w ośrodku, który ma doświadczenie w diagnostyce i leczeniu określonych schorzeń.
