Zmiany na porodówkach cały czas się dzieją, szpitale muszą dopasować się nie tylko do odgórnych standardów, ale i do wymagań pacjentek. A rodzących kobiet jest coraz mniej, więc warto je do siebie przyciągnąć.
O tym, co zmieniło się w szpitalach ginekologiczno-położniczych rozmawiałam z lek. Robertem Jarzębskim, anestezjologiem pracującym na co dzień w Szpitalu Klinicznym im ks. Anny Mazowieckiej, znanym po prostu jako "Szpital Karowa".
Natalia Nocuń-Komorowska: Cofnijmy się do lat 90. XX wieku. Co by mnie zdziwiło, gdybym nagle trafiła na porodówkę z tamtych lat?
Lek. Robert Jarzębski, Specjalista Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa, Szpital Karowa: Mogłoby się okazać, że musi pani rodzić sama, bez osoby towarzyszącej. Nie ma odwiedzin, dziecko jest karmione pokarmem sztucznym, a nie mlekiem kobiecym, znieczulenie jest niedostępne i wszystko jest bardzo powtarzalne. Schemat porodu dla każdego jest taki sam, jest mniejsza indywidualność, mniejsze poczucie intymności. Krótko mówiąc: wiele, wiele gorzej niż teraz.
Gdy mama była na porodówce, rodzice pisali do siebie liściki.
Pamiętam, gdy jako dziecko poszedłem z rodzicami w odwiedziny do kogoś, kto urodził. Odwiedziny polegały na tym, że staliśmy na trawniku przed budynkiem szpitala i machaliśmy sobie przez okno.
Nie było odwiedzin, nie było też wielu badań, które dziś są codziennością, np. USG. Jak sobie radzono?
Nie jestem położnikiem, ale pamiętam, że kiedyś wszystko robiło się przy pomocy rąk, ucha i wywiadu. Były chwyty Leopolda za pomocą których ustalało się wielkość i położenie dziecka, także dla dobrego położnika nie było to zaskoczeniem. Nie było metody ustalania płci, to trzeba było pójść do wróżki, ale podstawowe rzeczy jak najbardziej podlegały ocenie.
Przed laty normą były narzędzia takie jak kleszcze, dziś się od nich odchodzi.
Porody kleszczowe już się praktycznie nie zdarzają, kilkadziesiąt lat temu były na porządku dziennym. Część moich rówieśników na pewno ma wpisane w książeczce zdrowia "poród kleszczowy". Potem okazało się, że są metody mniej inwazyjne - kleszcze w dużej mierze zostały zastąpione cięciem cesarskim i próżnociągiem położniczym. Może są starzy doktorzy, którzy jeszcze stosują kleszcze do porodu, nie jest to oficjalnie zakazane, niemniej na pewno nastąpiła duża zmiana w technice porodu.
Przeczytaj także: "Za wąska w biodrach, niedobra do rodzenia". Czy rozmiar i kształt bioder ma znaczenie dla porodu?
Wspomniał pan o cesarskim cięciu, tych operacji jest teraz o wiele więcej.
Jest wyraźny wzrost odsetka cięć cesarskich. Ćwierć wieku temu ich liczba wynosiła ok. 20 proc., teraz się podwoiła, jest ich ponad 40 proc. W szpitalach o trzecim stopniu referencyjności, gdzie trafia więcej pacjentek z patologią ciąży, cięć jest ponad 50 proc. Trend się rysuje, natomiast jego przyczyny są różnorakie, czasem to zagadki. Polska jest pod względem cięć cesarskich w czołówce europejskiej. Średnia europejska jest taka, jak u nas była 20 lat temu.
Od cesarek się odchodzi, ale jest większy dostęp do znieczulenia. A u nas jest to na niziutkim poziomie.
Fundusz od jakiegoś czasu wprowadził znieczulenia jako procedurę refundowaną, więc szpitale raportują znieczulenia do porodu, żeby uzyskać finansowanie. Fundusz wie, ile tego było - średnia krajowa to sześć-osiem procent. To bardzo malutko, poniżej średniej europejskiej. W tabeli z danymi od połowy są same zera. W zestawieniu są wszystkie szpitale położnicze w Polsce, więc widać, jaka jest skala niedoborów dostępności do znieczuleń.
Zakładam, że to nie jest tak, że kobiety nie chcą skorzystać ze znieczulenia, tylko nie mają takiej możliwości.
Problem jest złożony. Większość szpitali w Polsce ma kilkaset porodów rocznie, natomiast dostępność do znieczulenia to niestety duży koszt dla szpitala. Wyliczyłem sobie, ile trzeba odbyć porodów, z których przychód byłby całkowicie przeznaczony na zatrudnienie anestezjologa stale obecnego na sali porodowej - musiałoby to być 400 porodów. Jest bardzo dużo szpitali, które mają 300-1000 porodów w roku, w związku z tym nie mają możliwości, aby z tych środków zabezpieczyć obsługę anestezjologiczną.
W mniejszych miejscowościach nie ma szpitali ginekologiczno-położniczych, a jedynie takie oddziały.
Tak i anestezjolog jest wtedy współdzielony z chirurgią, SOR-em...
A jak się w tym samym czasie trafi cesarskie cięcie lub inna operacja, to wiadomo, że anestezjolog będzie raczej tam potrzebny.
W ostatnich latach obserwujemy, że ustawodawca i NFZ robią kroki w kierunki zwiększenia tej dostępności, niestety jest bariera kadrowa. Ile by tam bonusów nie wygenerować, to i tak jak jest za mało anestezjologów, to się pustych miejsc nie obsadzi.
Przeczytaj także: Znieczulenie do porodu to standard? Skorzystało z niego jedynie 14 proc. Polek
Zatrzymajmy się jeszcze przy cesarkach. Znieczulenie całkowite jest chyba rzadko stosowane?
Bardzo rzadko. Znieczulenie podpajęczynówkowe, czyli blokada centralna, jest znieczuleniem z wyboru, czyli preferowanym w tej sytuacji, ma szereg zalet. Natomiast narkozę stosujemy w zasadzie tylko w dwóch wypadkach. Pierwszy to brak zgody pacjentki na znieczulenie dolędźwiowe, co się czasami zdarza, a drugi to bezwzględne przeciwwskazania medyczne do znieczulenia przewodowego.
Do cesarskiego cięcia anestezjolog zawsze się znajdzie, nie powinnyśmy się bać?
Musi być. Szpital, który nie zapewni możliwości wykonania cięcia cesarskiego w nagłym przypadku, po prostu ma za chwilę prokuratora na głowie.
Szpitale starają się o pacjentów?
Od jakiś trzech lat w regionach, gdzie jest więcej niż jeden dominujący szpital położniczy, doszło do realnej konkurencji o pacjenta. Jak wiemy z danych demograficznych, rodzi się coraz mniej dzieci, w związku z tym jest coraz więcej dostępnych miejsc do rodzenia, które tylko czekają na pacjentkę i zaczynają się starać, żeby ten pacjent przyszedł do nich. Pacjenci mają wybór, np. między super komfortowymi warunkami socjalno-lokalowymi a bardziej kompetentnym i wykształconym personelem, lepszą aparaturą, ale w ośrodku akademickim, a to z kolei wiąże się z obecnością osób kształcących się.
Na Karowej najstarszy budynek ma ponad 110 lat, jego struktura na dzisiejsze standardy jest trochę niekomfortowa, mimo to udało nam się zorganizować kilka sal do pobytów rodzinnych po porodzie. Tego nie przeskoczymy, natomiast staramy się być ośrodkiem o najwyższych kwalifikacjach i dobrej opiece. Żeby ta strona motywacji skłaniała pacjentki do przyjścia do nas.
Porodówek z kotarkami jest coraz mniej, pacjentki mogą liczyć na coraz lepsze standardy.
Najpierw w 2012 roku wyszły standardy medyczne opieki okołoporodowej, później standard organizacyjny - tam wszystko zostało ładnie opracowane, żeby warunki były godne i przyzwoite. Niektóre szpitale działają jeszcze w oparciu o odstępstwa od tych wymagań, niemniej to jest wymóg i musi być dobrze. Nie może być sytuacji, że na jednej sali porodowej, przedzielone parawanem rodzą dwie pacjentki, coś takiego aktualnie już nie przejdzie.
Przeczytaj także: W tym województwie wykonuje się najwięcej cesarek. Liczby mogą zaskakiwać
Czy czekają nas kolejne zmiany? Część szpitali ginekologiczno-położniczych odejdzie od położnictwa i skupi się na ginekologii?
Pewnie nie nastąpi to na drodze ogólnej reorganizacji, bo specjalizacja to jednak położnik-ginekolog w jednej osobie, oddziały też muszą funkcjonować w miarę możliwości razem, w bliskości. Natomiast jeśli chodzi o problemy ginekologiczne, one wraz ze starzeniem populacji będą narastać - choroby, nowotwory narządu rodnego. Jeśli trend się utrzyma, rodzących będzie coraz mniej i zapotrzebowanie na opiekę położniczą też będzie maleć. Stąd może jakieś przesunięcia w tych łóżkach będą.
Wróćmy na porodówki. Osoby towarzyszące namieszały trochę na oddziałach?
To zmiana organizacyjna, którą trzeba przeanalizować i przeprowadzić tak żeby było wiadomo, co ten mąż może, co nie może, kiedy go wyprosić, gdzie pokierować, wyposażyć w ubranko, ochraniacze itp. A dwa to przyzwyczajenie personelu, nie każdy był przyzwyczajony do tego, że coś robi, a osoba postronna patrzy mu na ręce, to też może go stresować. Niemniej ten przywilej został zawarty w Ustawie o prawach pacjenta i bliska osoba ma prawo do obecności przy świadczeniach medycznych. Można ją wyprosić, ale trzeba to specjalnie umotywować, a ten powód wpisać do dokumentacji. Prawo do towarzyszenia i opieki jest zagwarantowane i myślę, że przestrzegane.
O towarzyszenie łatwiej przy porodzie naturalnym niż przy cesarskim cięciu.
Mężczyzna przy cięciu cesarskim jest, ale rzadko. Raz, że infrastrukturę bloku porodowego trudniej przystosować do obecności osób trzecich, spoza personelu, a dwa - tam jest dynamiczniej, dzieją się rzeczy niespodziewane. Mogą być zaskakujące sytuacje i nie wszyscy chcą podejmować to ryzyko, żeby znajdował się tam ktoś, kto w kluczowym, dramatycznym momencie może zrobić dodatkowy kłopot.
Mamy mężczyzn na porodówkach, mamy noworodki w salach z mamami. Co jeszcze zmieniło się w opiece?
Dwie najważniejsze rzeczy: pierwsza to jest kontakt skóra do skóry. Jest szereg dowodów naukowych, że to ważne dla kontaminacji, dla rozwoju odporności dziecka. Jest to również wprowadzone przy cięciach cesarskich, oczywiście w ograniczonym zakresie, bo wiadomo, że nie położymy dziecka na brzuchu, ale kontakt z policzkiem, z klatką piersiową jest jak najbardziej możliwy.
Kolejny etap, gdy matka jest jeszcze zajęta czynnościami okołoporodowymi, to jest kangurowanie przez ojca, czego też wcześniej nie było. Mamy na oddziałach specjalne fotele do kangurowania, tatusiowie sobie tam siadają, rozpinają koszulki...
Rozumiem, że chętnych nie brakuje? To też zmiana, kiedyś tatusiowie trzymali się dalej od dzieci.
Chętnie kangurują. Druga sprawa to karmienie, dużą wagę przywiązują do tego organizacje dbające o jakość opieki okołoporodowej. Jeśli karmienie jest na odpowiednim poziomie, to można zdobyć certyfikat szpitala przyjaznemu dziecku. Wtedy sposób karmienia jest kontrolowany i momenty, gdy dziecko nie jest karmione mlekiem naturalnym, tylko sztucznym, są ograniczone do naprawdę niezbędnych przypadków. Nie wynikają po prostu z faktu, że tak będzie łatwiej i szybciej.
Kiedyś butelkę podawano z automatu, a maluchy były zabierane od matek.
Jak jeszcze nie było systemu rooming-in, był oddział położniczy, gdzie leżały matki i był oddział noworodkowy, gdzie leżały dzieci. Były dowożone wózeczkami na karmienie i zabierane. Teraz, jak dziecko jest na tyle zdrowe, to przebywa z matką, a jak wymaga obserwacji, wsparcia, to trafia na patologię noworodka lub nawet na OION. Natomiast nawet na patologii dostęp rodzica jest pełny, mama może tam wejść, zaopiekować się, nakarmić.
Przeczytaj także: Jej zdjęcia oddają cały ból i piękno porodu. Fotografka z Polski nagrodzona w prestiżowym konkursie
Co powinno się jeszcze zmienić?
Najważniejsza jest kompleksowość. Żeby ta opieka była skoordynowana, żeby pacjentka miała wykonane badania zgodnie z harmonogramem określonym w standardzie, żeby do porodu trafiła do ośrodka o odpowiedniej referencyjności. Jeśli nie wiadomo, co się dzieje z ciążą, może się okazać, że dziecko trafia do pierwszego stopnia, a na przykład ma wady, albo matka ma jakąś chorobę i trzeba dziecko od razu po porodzie przetransportować. Dobrze jest tego unikać.
A jest coś z przeszłości, od czego się odeszło, a mogłoby wrócić?
Nie. Po to jest postęp, żeby to stare odchodziło w przeszłość, a nowe było lepsze.
Przeczytaj także: Beata uczy, jak dobrze urodzić. "Kiedy zaczynamy walczyć, zaciskamy ciało. To nie daje nic dobrego"
