O cytomegalii rozmawiałam z dr. hab. n. med. prof. IMiD Tadeuszem Issatem, kierownikiem Kliniki Położnictwa i Ginekologii Instytutu Matki i Dziecka.
Natalia Nocuń-Komorowska, MjakMama24.pl: Czym jest cytomegalia?
Dr hab. n. med. prof. IMiD Tadeusz Issat: Cytomegalia to choroba, którą wywołuje wirus (CMV). Występuje on tylko u ludzi, nie można zarazić się nim od zwierząt. Jest szeroko rozpowszechniony w populacji, niestety mamy słabe dane, jeśli chodzi o występowanie w Polsce. Nigdy nie było to dokładnie przebadane, natomiast zakładamy - na podstawie światowych publikacji - że przeciwciała, które świadczą o przebytym zakażeniu ma około 70 proc. populacji, a w wieku rozrodczym - nawet 90 proc. kobiet. Niestety, z cytomegalią jest trochę tak jak z wirusem opryszczki, jednorazowe przechorowanie infekcji cytomegalowirusem nie daje odporności na zawsze. Jest to zakażenie latentne (utajone) i ono może nawracać.
Czy możemy po objawach rozpoznać zakażenie cytomegalią?
Nie. To są takie objawy, które można często pomylić z grypą, są też zakażenia bezobjawowe, bardzo ciężko zorientować się, że przechodzimy lub przeszliśmy cytomegalię.
Nikt nie myśli o tym, aby zrobić badanie na obecność przeciwciał, a jednocześnie jest to wirus naprawdę bardzo rozpowszechniony. U kobiet, które nie są w ciąży, zakażenie wirusem cytomegalii nie jest problemem, inaczej jest w przypadku ciężarnych.
Jak dochodzi do zakażenia?
Wirus cytomegalii przenosi się m.in. poprzez ślinę, największą grupą ryzyka zachorowania na cytomegalię są kobiety, które mają już małe dzieci. Udowodnionym czynnikiem ryzyka jest używanie smoczka, który rodzice odruchowo wkładają do ust. W grupie ryzyka są też ciężarne kobiety pracujące w żłobkach i przedszkolach.
Infekcje możemy podzielić na pierwotne, czyli kobieta nigdy nie miała styczności z cytomegalią i pierwszy kontakt z wirusem ma w ciąży, albo wtórne, czyli doszło do ponownej aktywacji wirusa. Problemem jest zakażenie wtórne, rozwijające się w organizmie ciężarnej. Nie mamy dużo narzędzi, aby coś z nim zrobić - ani rozpoznać, ani wdrożyć leczenie. To jest bardzo duży problem.
Są sytuacje, że dopiero podczas USG trzeciego trymestru rozpoznajemy zmiany charakterystyczne dla infekcji wewnątrzmacicznej i to nas ukierunkowuje, że to może być spowodowane infekcją.
To co można zrobić?
Ważna jest profilaktyka pierwotnej infekcji, polegająca na przestrzeganiu zasad higieny. Należy pamiętać m.in. o regularnym i właściwym myciu rąk, unikaniu wspólnego jedzenia i picia z dzieckiem, niecałowanie pociechy w usta, czy właśnie wkładania smoczka do buzi, o którym wspominałem.
Szacuje się, że połowa przypadków wrodzonej cytomegalii u dzieci to wynik tzw. pierwotnej infekcji u matki - czyli pierwszego kontaktu organizmu z wirusem. Druga połowa to przypadki wtórnego zakażenia, np. reaktywacji utajonego wirusa - po porodzie lekarze zastanawiają się, co może być powodem zaburzeń, które obserwują. Około 50 proc. kobiet z pierwotnym zakażeniem przenosi wirusa na płód (tzw. transmisja wertykalna), z czego u ok. 10 proc. rozwijają się objawy wrodzonej cytomegalii, które mogą być widoczne w badaniach obrazowych jeszcze w trakcie ciąży lub ujawnić się po porodzie.
Nie mamy dokładnych badań, ale zakładamy, że z wrodzoną cytomegalią rodzi się ok. tysiąc dzieci rocznie.
Jakie są skutki zakażenia?
Dla kobiety cytomegalia jest praktycznie niegroźna. Nie spowoduje porodu przedwczesnego, załamania krążenia, czy jakichkolwiek innych następstw. Oczywiście, jak każda infekcja, również cytomegalia może przybrać cięższy przebieg - podobnie jak grypa - i wówczas stanowić ryzyko zdrowotne.
Skupmy się na dziecku, u którego cytomegalia może spowodować bardzo duże powikłania poporodowe, które są już obserwowane w życiu płodowym. Najczęściej to zaburzenia dotyczące ośrodkowego układu nerwowego, jak małogłowie, poszerzenie komór bocznych, zmiany torbielowate, zwapnienia, ale też zaburzenia pracy serca i budowy serca - wszystko, co przekłada się na prawidłowy rozwój neurologiczny i kardiologiczny.
Cytomegalia wrodzona jest najczęstszą przyczyną niedosłuchu u dzieci. Wpływa także na zaburzenia widzenia. Szacuje się, że niedosłuch rozwija się u 15 proc. dzieci, które urodziły się bez objawów klinicznych cytomegalii.
Jeśli weźmiemy pod uwagę koszty społeczne, finansowe, rodzinne, to one są olbrzymie. To nie jest choroba, która sprawi, że te dzieci nie przeżyją okresu prenatalnego, ale będą zmagały się z wieloma powikłaniami - z niepełnosprawnością intelektualną, czy tą dotyczącą mowy, słuchu.
Badania w kierunku cytomegalii nie ma w standardzie opieki okołoporodowej. Dlaczego?
Do 2019/2020 r. nie było żadnej metody profilaktyki farmakologicznej cytomegalii. Co z tego, że wiemy, że kobieta przechorowała cytomegalię, skoro nie ma możliwości włączenia leku, który zadziała profilaktycznie na płód? Wiemy to od 2020 r., dzięki publikacji prof. Ville'ego w „The Lancet”. Mówi ona, że zastosowanie ośmiu gramów walacyklowiru w profilaktyce pierwotnej siedmiokrotnie zmniejsza ryzyko infekcji u dziecka. Mamy już dowód, wskazujący co należy zrobić.
Wciąż jednak nie dysponujemy danymi mówiącymi o tym, jaka jest występowalność cytomegalii w Polsce, czyli nie mamy uzasadnienia kosztowego. Spotykam się z pytaniem: „gdzie są dzieci, które rodzą się z cytomegalią?”. Okazuje się, że w Polsce praktycznie nie ma dzieci z rozpoznaniem cytomegalii wrodzonej. Nie są one kodowane, brakuje informacji o tym, ile dzieci jest leczonych. Nasze badanie (POL PRENATAL CMV) da pewną odpowiedź na to, jak często występuje infekcja pierwotna.
Kiedy jest dobry moment na zbadanie przeciwciał?
Tak, jak w przypadku każdej infekcji w ciąży, to jest taka odwrócona piramida. Najgorzej jest wtedy, kiedy infekcja pierwotna ma miejsce w okresie poczęcia albo w pierwszym trymestrze ciąży. Są one najrzadsze, ale powodują największe problemy u dziecka.
Jest panel badań, które zalecamy zrobić przed zajściem w ciążę. To na przykład morfologia, cytologia, różyczka, czy choroby na które kobieta może się zaszczepić, na przykład krztusiec. Tak samo, jeszcze przed ciążą, kobieta może sprawdzić, czy ma przeciwciała przeciwko cytomegalii. Kolejny moment to 8-10 tydzień - tak samo, jak robimy wszystkie inne badania, tak samo należy zrobić oznaczenie przeciwciał przeciwko wirusowi cytomegalii.
Co, jeśli okaże się, że mamy przeciwciała?
Jeśli mama ma przeciwciała IgG dodatnie przy IgM ujemnym to znaczy, że przechorowała cytomegalię. Problemy zaczynają się, gdy są różne kombinacje, czyli IgM dodatnie, IgG dodatnie, oprócz tego awidność IgG jest wysoka, to też świadczy o wcześniejszym przechorowaniu. Przeciwciała przeciwko cytomegalowirusowi IgM potrafią się bardzo długo utrzymywać, a to też trochę utrudnia interpretację czy zakażenie jest świeże czy przebyte.
Najrozsądniejszym wydaje się skierowanie przez lekarza prowadzącego do ośrodka referencyjnego. Dzięki temu, że prowadzimy to badanie, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie został ośrodkiem referencyjnym dla Polski. Konsultujemy pacjentki, sprawdzamy ich wyniki, mają też możliwość odbycia teleporady.
Cytomegalię można leczyć w ciąży?
To, co możemy zrobić, to działanie w pierwszym trymestrze ciąży, żeby ochronić płód.
Wdrażamy leczenie, tak zwaną profilaktykę zakażenia płodu od matki. To profilaktyka lekiem przeciwwirusowym, którym jest walacyklowir. Od momentu, kiedy pojawia się rozpoznanie, do około 22 tygodnia ciąży, pacjentka powinna przyjmować dziennie osiem gramów walacyklowiru. To jest dość trudne, ponieważ walacyklowir jako lek jest pakowany po pół grama, więc pacjentka codziennie, przed siedem-dziesięć tygodni, przyjmuje 16 tabletek (0,5 g każda). Jednak to jedyny udowodniony, rekomendowany sposób profilaktyki infekcji cytomegalowirusem dla płodu.
Na czym polega badanie prowadzone w Instytucie Matki i Dziecka?
Prowadzimy badanie kliniczne porównujące dwie dawki walacyklowiru. Przyjmowanie 16 tabletek dziennie jest dość dużym obciążeniem, a więc - podpierając się metodami statystycznymi - zaplanowaliśmy, że równie skuteczna będzie dawka czterech gramów walacyklowiru. Większa, ośmiogramowa dawka jest wzięta historycznie, to dawka, którą przyjmują biorcy przeszczepów narządowych od pacjentów, którzy mają przeciwciała przeciwko cytomegalii. Prof. Ville wziął taką samą dawkę i jest ona skuteczna, my zadaliśmy sobie pytanie, czy tak samo będzie z mniejszą. Rok temu ukazała się też kolejna publikacja prof. Ville'ego, pokazująca, że farmakokinetycznie również ma to uzasadnienie.
Czy jest to eksperyment? Nie. To jedyne w Polsce badanie kliniczne, które jest prowadzone na kobietach ciężarnych, które przeszło przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych i przez Naczelną Komisję Bioetyczną. Jest także jednym z sześciu badań na ciężarnych zarejestrowanych w Europie. To nie jest tak, że wpadliśmy na pomysł i robimy badanie. Jest ono poparte dowodami naukowymi i oceną komisji bioetycznej oraz urzędów regulatorowych.
Jakie korzyści niesie za sobą to badanie?
Walacyklowir nie jest lekiem refundowanym, czyli kobieta, która chciałaby przyjąć profilaktykę po rozpoznaniu infekcji pierwotnej, musiałaby zapłacić za to z własnych pieniędzy. Terapia kosztuje ok. 10 tys. zł. W przypadku udziału w programie, pacjentka nie ponosi żadnych kosztów za ten lek. Jest też otoczona opieką okołoporodową ośrodka referencyjnego, jakim jest IMiD, ma wykonywane wszystkie badania, a nawet więcej - rezonans magnetyczny, czy USG na każdej wizycie kontrolnej.
Badanie zostało objęte honorowym patronatem Ministry Zdrowia. To jedyne z prawie 500 badań Agencji Badań Medycznych, którego wniosek o objęcie patronatem został pozytywnie rozpatrzony. Ministerstwo Zdrowia też widzi korzyści z tego badania. Po pierwsze, dostarczymy informacji, jaka jest częstotliwość występowania pacjentek z cytomegalią, pokażemy, że ta terapia mniejszą dawką - przewidujemy to na podstawie wyników - jest równie skuteczna. W związku z tym koszt leczenia będzie zdecydowanie zmniejszony, co przekłada się na to, że do standardów opieki można włączyć oznaczenie przeciwciał przeciw cytomegalii, a następnie, jeśli choroba zostanie rozpoznana, wdrożyć skuteczną profilaktykę.
Jako ośrodek referencyjny jesteśmy po to, aby pomóc pacjentkom z cytomegalią, skupić je w jednym miejscu, aby nie musiały szukać pomocy tam, gdzie nie mogą jej otrzymać lub są źle leczone.
A co z porodem i tym, co dzieje się po nim?
Przy zakażeniu CMV poród może odbywać się drogą naturalną. Samo przebycie infekcji nie jest wskazaniem do zakończenia ciąży poprzez cięcie cesarskie. Oczywiście mogą wystąpić inne czynniki, które skłaniają do takiego zakończenia ciąży.
Jeśli chodzi o neonatologię, część dzieci w ogóle nie będzie wymagała leczenia dożylnego lekami antywirusowymi. Te, które będą potrzebowały leczenia muszą być przekazane do ośrodków wyższych, które się tym zajmują.
Nie da się ukryć, terapia lekiem przeciwwirusowym u noworodka musi odbywać się w ośrodku, który zajmuje się tym na co dzień. To na przykład Centrum Zdrowia Dziecka w Międzylesiu czy Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, jest kilka miejsc w Polsce, gdzie dzieci trafiają na taką terapię.
Co z innymi zakażeniami, na które badań nie ma w standardach? Na które kobiety powinny uważać?
W medycynie są takie fale. Teraz cytomegalia jest „na topie”, jest bardzo dużo badań, diagnostyki. Co z innymi chorobami? Myśleliśmy, że mamy święty spokój z krztuścem, a on wraca i tak naprawdę należałoby przed ciążą sprawdzić, czy mamy przeciwciała przeciwko krztuścowi. Natomiast wydaje się, że obecnie diagnostyka prenatalna cytomegalii jest ostatnim brakującym ogniwem, który można by wprowadzić w ramach standardu.
