Spis treści
- Wiele kobiet obawia się znieczulenia zewnątrzoponowego, bo słyszały, że jest ono niebezpieczne. Można spotkać się nawet z opiniami, że grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego lub paraliżem.
- Czy przed znieczuleniem należy też wykonać jakieś badania?
- A czy duże jest ryzyko wystąpienia alergii na środek znieczulający?
- Wróćmy do możliwych powikłań po znieczuleniu zewnątrzoponowym.
- Wśród mniej groźnych, ale dokuczliwych skutków znieczulenia często wymienia się bóle pleców i głowy.
- Niektóre kobiety są przekonane, że po podaniu znieczulenia zewnątrzoponowego trzeba cały czas leżeć...
- A poruszanie się można pogodzić z monitorowaniem stanu dziecka?
- Jak intensywne jest odczuwanie skurczów po podaniu znieczulenia?
- Znieczulenie zewnątrzoponowe
- A czy to prawda, że znieczulenie zewnątrzoponowe może być podane tylko wtedy, gdy rozwarcie wynosi 3–4 cm? Kobiety często słyszą w szpitalu, że już za późno na znieczulenie, bo mają 7–8 cm rozwarcia.
- Z podanych przez Panią przykładów wynika, że znieczulenie – wbrew obiegowym opiniom – skraca czas porodu.
- A jak często trzeba wtedy użyć narzędzi położniczych? Nawet w szkołach rodzenia można usłyszeć, że ta metoda znieczulenia zwiększa ryzyko porodu zabiegowego.
- Czy znieczulenie zewnątrzoponowe wpływa negatywnie na dziecko?
Na temat znieczulenia zewnątrzoponowego rozmawiamy z dr n. med. Krystyną Gralińską, anestezjologiem, specjalistą II stopnia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii. Dr Krystyna Gralińska jest wieloletnim dydaktykiem, asystentem i adiunktem w Klinice Neurochirurgii i Zakładzie Anestezjologii AM w Warszawie, zastępcą kierownika Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie.
Wiele kobiet obawia się znieczulenia zewnątrzoponowego, bo słyszały, że jest ono niebezpieczne. Można spotkać się nawet z opiniami, że grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego lub paraliżem.
Takie obawy wynikają z braku wiedzy. Dla celów ginekologicznych i położniczych znieczulenie zewnątrzoponowe wykonujemy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, na wysokości kręgów L3-4, L4-5, a więc poniżej rdzenia kręgowego. Najczęściej mężowie pytają: „Co będzie, jeżeli ręka pani zadrży i igła pójdzie głębiej, niż pani zamierzała?”. Odpowiadam, że na tej wysokości nie ma rdzenia kręgowego, a więc nie dojdzie do urazu układu nerwowego, a jedynie wypłynie trochę płynu mózgowo-rdzeniowego – podobnie jak przy pobraniach do badań laboratoryjnych (punkcja lędźwiowa). Znieczulenie zewnątrzoponowe jest metodą bezpieczną, jeżeli będą zachowane pewne warunki. Przede wszystkim, aby uniknąć niepożądanych objawów w czasie znieczulenia, kobieta powinna spotkać się z anestezjologiem przed porodem. Podczas wizyty lekarz zbiera wywiad na okoliczność przebytych chorób, przyjmowanych leków, badań laboratoryjnych oraz aktualnego stanu zdrowia pacjentki. Po takim spotkaniu anestezjolog decyduje o metodzie znieczulenia.
Czy przed znieczuleniem należy też wykonać jakieś badania?
Oczywiście. Lekarz ogląda wyniki badań, które ciężarna już miała zrobione i zaleca ewentualnie dodatkowe. Najbardziej rutynowym i przydatnym jest badanie układu krzepnięcia krwi. Wszelkie nieprawidłowości w zakresie krzepnięcia należy wyjaśnić, ponieważ mogą stanowić przeciwwskazanie do stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Inne przeciwwskazania to schorzenia centralnego i obwodowego układu nerwowego. Jeśli np. pacjentka miewa czy miała silne bóle głowy, migreny, anestezjolog może poprosić o konsultację neurologa. Schorzenia neurologiczne czasami przebiegają dyskretnie, bez wyraźnych objawów, dlatego anestezjolog powinien wiedzieć o dolegliwościach pacjentki i podjąć decyzję o sposobie przygotowania jej do porodu i metody znieczulenia.
A czy duże jest ryzyko wystąpienia alergii na środek znieczulający?
Leki, które obecnie stosujemy w metodzie zewnątrzoponowej, wywołują alergię niezwykle rzadko, niemal wcale. Pomocne jest oczywiście pytanie o tolerancję na leki znieczulające podczas zabiegów stomatologicznych. Jeśli kobieta dobrze reaguje na znieczulenie u stomatologa, to zwykle nie ma ryzyka alergii także podczas znieczulenia zewnątrzoponowego, bo jest to podobna grupa leków. Ale nawet u osób podatnych na alergie stosujemy właśnie znieczulenie przewodowe zamiast ogólnego.
Wróćmy do możliwych powikłań po znieczuleniu zewnątrzoponowym.
Powikłania są bardzo rzadkie i wynikają zwykle z tego, że anestezjolog nie miał możliwości spotkania pacjentki na dwa do trzech tygodni przed terminem porodu i zebrania wywiadu. Zbieranie wywiadu w czasie trwania porodu może być niewystarczająco dokładne ze względu na dolegliwości bólowe lub lęk pacjentki. Mogą wystąpić powikłania wynikające z zaburzeń układu krzepnięcia czy ukrytego schorzenia neurologicznego, o których anestezjolog nie wiedział. Dlatego też przedporodowa wizyta pacjentki u anestezjologa jest niezwykle ważna. Odsetek obserwowanych powikłań jest naprawdę bardzo niski. Metoda jest rekomendowana szczególnie dla kobiet w ciąży oraz w porodzie i uznana za bezpieczną dla kobiety i dziecka.
Wśród mniej groźnych, ale dokuczliwych skutków znieczulenia często wymienia się bóle pleców i głowy.
W latach 70., kiedy zaczynałam stosować tę metodę, uprzedzałam pacjentki, że po tym znieczuleniu może boleć kręgosłup, ale od lat 80. już tego nie robię. Pytam natomiast pacjentki, czy przed ciążą bolał je kręgosłup, i czy w ciąży te bóle się nasiliły. Jeżeli występowały bóle kręgosłupa przed ciążą, to po porodzie mogą powrócić, a nawet się nasilić. Przyczyną tych dolegliwości zazwyczaj są inne powody, a nie znieczulenie zewnątrzoponowe. Amerykanie bardzo dokładnie przebadali ten temat i okazało się, że na nawracające bóle kręgosłupa po porodzie skarży się tyle samo kobiet, które miały znieczulenie zewnątrzoponowe, jak i tych, które nigdy nie miały żadnego znieczulenia przewodowego. Jeśli natomiast chodzi o bóle głowy, z moich doświadczeń wynika, że zdarzają się u 0,1–0,2 proc. znieczulanych kobiet. Mogą one wystąpić, gdy podczas wykonywania znieczulenia dojdzie do tzw. punkcji lędźwiowej, czyli nakłucia opony twardej. Zdarza się to jednak rzadko, poza tym umiemy je skutecznie leczyć. Zazwyczaj po kilku czy kilkunastu godzinach bóle te ustępują. Nie jest to dolegliwość, która rzutuje na stan zdrowia pacjentki w przyszłości.
Niektóre kobiety są przekonane, że po podaniu znieczulenia zewnątrzoponowego trzeba cały czas leżeć...
Tak było dawno temu. Kiedy wprowadzaliśmy to znieczulenie w Warszawie w latach 70., kobieta po jego otrzymaniu nie odczuwała żadnych dolegliwości bólowych w czasie skurczów macicy w pierwszym i drugim okresie porodu. Rodząca pozostawała w łóżku najczęściej w pozycji leżącej. Jednak już w latach 80. położnicy całkowicie zmienili zasady prowadzenia porodu i teraz unieruchomienie podczas porodu jest uważane za błąd. Kobieta rodząca powinna być mobilna, ponieważ pozycja pionowa jest najbardziej korzystna dla przebiegu porodu. W pozycjach leżących trwa on dłużej i częściej pojawiają się zaburzenia tętna u dziecka, dlatego też rodząca powinna być aktywna. I znieczulenie musi jej to umożliwiać.
A poruszanie się można pogodzić z monitorowaniem stanu dziecka?
Oczywiście, położna słucha tętna co jakiś czas, nie musi się to wiązać z unieruchomieniem rodzącej. W szczególnych sytuacjach, kiedy potrzebny jest zapis monitora tętna płodu, pacjentka pozostaje w łóżku w pozycji leżącej na boku.
Jak intensywne jest odczuwanie skurczów po podaniu znieczulenia?
Obecnie znieczulenie w porodzie nie oznacza, że pacjentka nic nie będzie czuła. Będzie czuła skurcze, ale tylko do pewnego poziomu. Można powiedzieć, że jej bólowe odczucia to zaledwie jedna piąta, jedna szósta tego, co czułaby, gdyby znieczulenie nie zostało zastosowane. Znieczulenie w porodzie ma łagodzić, a nie eliminować go zupełnie.
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Jest kilka metod łagodzenia bólu przy porodzie. Obok metod niefarmakologicznych takich jak odpowiednie ćwiczenia, sposoby oddychania czy pomoc bliskich można zastosować znieczulenie farmakologiczne. Jednym z nich jest znieczulenie zewnątrzoponowe. Zapytaliśmy eksperta o to kiedy można je zastosować, czy ból zniknie całkowicie oraz czy możliwe są jakiekolwiek komplikacje i utrudnienia przy porodzie związane z podaniem znieczulenia.
A czy to prawda, że znieczulenie zewnątrzoponowe może być podane tylko wtedy, gdy rozwarcie wynosi 3–4 cm? Kobiety często słyszą w szpitalu, że już za późno na znieczulenie, bo mają 7–8 cm rozwarcia.
Mnie też zdarzało się tak kiedyś mówić, ale ostatni raz było to w 1994 r. Proponowałam pacjentce znieczulenie wcześniej, ale ona dobrze sobie radziła i poprosiła o nie, dopiero gdy miała 8 cm rozwarcia. Wtedy powiedziałam, że nie warto już znieczulać, bo i tak zaraz urodzi. Po około dwóch godzinach przyszłam jej pogratulować, że urodziła sama, a ona nadal miała 8 cm! Wtedy założyłam jej znieczulenie bez słowa i w ciągu 20 minut było po porodzie. Od tamtej pory nigdy nie mówię, że jest za późno. To nieprawda, że późno podane znieczulenie zahamuje poród. A zwyczaj zakładania go na etapie 3–4 cm wynika wyłącznie z tego, że statystycznie najwięcej kobiet właśnie wtedy o nie prosi. Nie oznacza to jednak, że wszystkie wtedy właśnie proszą. Są kobiety, które mają 5–6 cm i dalej dobrze znoszą ból, a są i takie, które rodzą całą noc, bardzo cierpią, a rozwarcie w tym czasie wynosi zaledwie 2 cm. W takich sytuacjach nie można czekać na 4 cm, tylko znieczulać. Zdarzało się, że przychodziłam rano do szpitala, a lekarz położnik mówił, że rodząca od kilkunastu godzin ma 2–3 cm rozwarcia, i jeśli w ciągu dwóch godzin nie będzie postępu porodu, to zrobi cesarskie cięcie. Wtedy zakładałam znieczulenie i po 2–3 godzinach rodziło się dziecko. Nie było cięcia, był poród drogą naturalną. Po tych wieloletnich obserwacjach odpowiadam tak: ja nie znieczulam centymetrów, tylko pacjentkę, bo ona cierpi i trzeba to cierpienie łagodzić. Wskazaniem do wykonania znieczulenia jest ból źle tolerowany przez rodzącą. Można je zastosować na każdym etapie pierwszego okresu porodu.
Z podanych przez Panią przykładów wynika, że znieczulenie – wbrew obiegowym opiniom – skraca czas porodu.
Czas trwania pierwszego okresu jest zdecydowanie krótszy: szybciej kobiety rodzą ze znieczuleniem, niż bez niego, szczególnie odnosi się to do kobiet rodzących po raz pierwszy. Natomiast co do drugiego okresu, nie występuje wyraźna różnica w czasie jego trwania, ale może być nieco dłuższy. Zdarzają się porody, w których okres parcia trwa 40–45 minut, co zresztą wcale nie odbiega od normy, ale często jest to 10–15 minut, a nawet krócej.
A jak często trzeba wtedy użyć narzędzi położniczych? Nawet w szkołach rodzenia można usłyszeć, że ta metoda znieczulenia zwiększa ryzyko porodu zabiegowego.
30 lat temu, kiedy znieczulano w pełni i rodząca zupełnie nic nie czuła, była zasada, że aby wydobyć dziecko, trzeba zakładać kleszcze. Obecnie, kiedy znieczulamy tak, że kobieta ma pełną kontrolę nad przebiegiem porodu i rodzi własnymi siłami, twierdzenie, że porody ze znieczuleniem częściej kończą się zabiegowo, nie jest prawdziwe. Kiedy pracowałam w Instytucie Matki i Dziecka, prowadziłam statystyki dotyczące odbytych tam porodów, a rocznie znieczulaliśmy ich około tysiąca. Okazało się, że porody ze znieczuleniem zewnątrzoponowym znacznie rzadziej kończyły się zabiegowo niż porody bez znieczulenia. Mniej było wśród nich cesarskich cięć i mniej interwencji z użyciem kleszczy lub vacuum (próżniociągu).
Czy znieczulenie zewnątrzoponowe wpływa negatywnie na dziecko?
Nie. Istnieje pogląd pediatrów, potwierdzony badaniami behawioralnymi, że w przypadku cesarskich cięć stan dzieci matek znieczulanych zewnątrzoponowo jest lepszy od tych urodzonych w znieczuleniu ogólnym. Także jeśli porównamy stan noworodków urodzonych drogą naturalną w znieczuleniu i bez niego, te pierwsze znacznie rzadziej wymagają interwencji pediatry. Ostry ból towarzyszący porodowi prowadzi do zwężenia naczyń krwionośnych i zmniejszenia przepływu krwi przez macicę oraz łożysko, co powoduje pogorszenie się warunków wewnątrzmacicznych dla dziecka. Minimalizując ból, sprawiamy, że dziecko ma lepsze warunki porodowe i rodzi się w lepszym stanie. Zaletą tej metody znieczulenia jest również to, że umożliwia ona – jakże ważny – wczesny kontakt matki z dzieckiem, bezpośrednio po porodzie, a także natychmiastowe karmienie piersią.
miesięcznik "M jak mama"
